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慢性阻塞性肺疾病穩定期的中西醫肺康復研究進展 (上篇)

人氣指數: 發布時間:2015-10-09 10:06  來源:http://www.fmqrkv.tw  作者:瞿波,董守金,蔡林麗
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  【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床常見的呼吸系統慢性疾病,迄今尚缺乏根治性治療手段。因此,臨床治療除控制急性期的癥狀外,應積極制定穩定期的肺康復訓練方案,提高患者的生活質量。國外臨床醫學對于COPD 穩定期肺康復的研究較為成熟,與之相比,傳統中醫康復具有輔助器械少,簡單易學,費用低廉,患者依從性高的特點。我們在2007 年新版肺康復循證醫學指南的指導下,從康復訓練的不同方面,總結了現代醫學和傳統醫學關于COPD 穩定期肺康復訓練的研究進展,并汲取兩者各自的優點,積極探尋中西醫結合的綜合性肺康復訓練方案。
  【關鍵詞】COPD 穩定期;肺康復;中西醫結合;
  慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統的常見
  病和多發病,我國40 歲以上人群的COPD 患病率占8.2%。COPD 居目前所有疾病死亡原因的第4 位,預計至2015 年死亡率將增加5 倍[1, 2]。其不僅表現為肺功能的進行性下降,還可伴發全身型炎癥、骨骼肌萎縮、體重下降等,具有很高的致殘率。COPD 全球倡議(GOLD)2011 版中提出,COPD 穩定期的治療目標是降低急性發作次數,減少并發癥,提高生存質量,并強調肺康復的重要作用。因此,COPD 的診療思路應從單一的控制急性炎癥癥狀轉變到促進患者肺功能的整體恢復和提高其生存質量的肺康復訓練上,以期改善患者的運動耐量、改善與健康相關的生活質量,最大限度地恢復患者的獨立能力。
  肺康復的目標是完成對殘損肺功能的恢復,而不是修復其損傷的解剖結構,即不以恢復疾病為中心而以恢復功能(包括日常生活能力、社會活動能力、心理認知能力等)為中心。西醫康復訓練和傳統中醫康復療法各有特點,前者緩解癥狀的針對性較強,后者基于以改善機體功能為導向的醫學特點,能較好的調理患者的生活質量。我們總結了相關的研究進展,探討中西醫結合肺康復治療的可行性,旨在為綜合性肺康復治療方案的制定提供依據,促進中西醫結合肺康復在國內的推廣和應用,使更多的COPD 患者從中受益。
  1 臨床醫學肺康復研究進展
  1997 年,美國胸科醫生協會和美國心肺康復協會發表了肺康復的循證醫學指南(簡稱“舊指南”)[3],并于2007 年對該指南進行了更新(簡稱“新指南”)[4],新指南中歸納了1997 年- 2007 年10 年的研究結果,進一步證明了肺康復對于慢性呼吸系統疾病的有效性。指南中將肺康復定義為:對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案,通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀,優化功能狀態,增加患者依從性,減少醫療費用[4]。
  De Blasio 等[5] 總結了諸多研究結果后認為:肺康復能顯著提高COPD 患者的生存質量(如呼吸困難、疲勞感、情緒及在疾病中的控制能力),這種改善在統計學方面和臨床癥狀改善方面均有顯著意義。西醫康復學強調多學科合作和滿足個體化需求,認為綜合性肺康復方案應包括對患者進行評估、運動訓練、呼吸訓練、營養干預和社會心理支持等方面。
  1.1 四肢運動訓練
  運動受限是COPD 患者臨床表現的重要特征之
  一。COPD 患者存在骨骼肌功能障礙、通氣障礙及心血管功能異常等,可能與低氧血癥、高碳酸血癥、炎癥反應、營養不良、電解質紊亂、激素水平改變、心力衰竭等有關[6,7];同時由于活動后這些生理及心理因素造成了COPD 患者運動能力的下降。會出現呼吸困難,患者不愿或不敢從事運動訓練。COPD 病情呈進行性發展,患者肺功能惡化不可逆,但是合理的四肢運動訓練對患者的肺功能康復有重要意義。研究發現,經過四肢運動訓練后COPD 患者呼吸效率提高、386 West China Medical Journal, Vol.29, No.2 Feb. 2014 華西醫學 2014, 29(2)呼吸困難減輕、生活質量提高、機體內氧化酶活性升高,通氣需求量和血中乳糖含量成比例下降[5]。新指南中將下肢運動訓練和上肢運動訓練的推薦級別均定義為1A 級,足以說明四肢運動訓練在肺康復方案中的核心作用,且上、下肢聯合訓練方案優于單純下肢運動訓練。
  四肢運動訓練方案主要包括運動的方式、強度、時間、頻率、周期等。上肢訓練方式如啞鈴操,下肢訓練方式如步行、慢跑、騎自行車等。目前臨床多以最大攝氧量(VO2max)或心率(HR)作為運動強度的監測指標[8,9],> 70% VO2max 為高強度運動;50% ~ 70%VO2max 為中等強度運動;< 50% VO2max 為低強度運動。已有研究證實,采用中- 高強度的訓練才可能產生較明顯的生理改變,得到較好的康復效果[10]。但由于COPD 患者多伴有心功能不全,運動訓練可增加心臟的負擔,因此有必要控制運動訓練的強度[11]。對于運動訓練的時間、頻率等方面,美國胸科協會和歐洲呼吸學會建議COPD 患者的運動訓練計劃應持續8 ~12 周,2 ~ 5 次/ 周,至少20 ~ 30 min/ 次。有研究顯示,肺康復的時間越長,活動耐力改善越明顯[12,13]。
  Di Meo 等[14] 對74 例65 ~ 83 歲的伴有低氧血癥的COPD 患者進行上肢或下肢運動訓練、呼吸訓練,結果發現,盡管存在低氧血癥,但6 周后綜合康復治療組患者的6 min 步行距離顯著提高,且軀體功能越差的患者從康復中獲益越大。Hsieh 等[15] 對34 例COPD 患者進行了為期6 周的有氧四肢運動訓練后,患者6 min 步行距離明顯增加,運動能力也顯著提高。張國初等[16] 研究發現,23 例COPD 患者經運動訓練后呼吸困難癥狀減輕,運動耐力及生活質量方面均明顯改善。另外,醫護人員在中醫辨證康復觀的指導下,全面分析患者病情,掌握病癥的病機特點,從而確定個體化的運動訓練方案,對于不能耐受上下肢聯合訓練的老年COPD 患者,以單純上肢或下肢間歇運動訓練的方式代替聯合訓練,同樣能提高運動耐量,改善生活質量。Spruit 等[17] 通過研究發現,這種間歇訓練方式可防止呼吸困難和乳酸在肌肉中聚集,因此適合大多數基礎狀態差的老年COPD 患者。

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